Praxis Alipoé-Schnetzer: Nehmen Sie Kontakt zu uns auf

Zustimmung

Bestätigung

Hiermit bestätige ich, dass ich bereits ein Patient der Praxis bin. Sollten Sie noch kein Patient bei uns sein, finden Sie hier weitere Informationen.

Details

Vorname Patient*In

Nachname Patient*In

Geburtsdatum Patient*In

Terminabsage durch

Mutter

Vater

Patient*In

Sonstige

Angabe Person

Ihre Mobilnummer

Gute Erreichbarkeit

Absage Termin am

Geben Sie das vereinbarte Datum und die Uhrzeit an. Wenn Sie möchten, können Sie hier auch den Grund für die Terminabsage nennen.

Falls es sich bei Ihrem Termin NICHT um einen Diagnostiktermin handelt und bevor Sie den Termin absagen: Wünschen Sie ausnahmsweise eine Umwandlung des Termins in einen Telefontermin?

ja

nein

Bitte beachten Sie, dass bei kurzfristigen Terminabsagen (weniger als 24 Std.) ein Ausfallhonorar* vereinbart ist und Ihnen privat in Rechnung gestellt wird, wenn kein ärztliches Attest für den Tag vorgelegt werden kann.

* Ausfallhonorar:

Für einen 60-Minuten-Termin: 60€
Für einen 30-Minuten-Termin: 30€
Für einen Gruppentherapie-Termin: 30€

Einwilligungen

Einwilligung keine Notfall-Behandlung

Ich bin informiert, dass es bis zu 3 Werktagen dauern kann, bis ein Mitarbeiter der Praxis meine Anfrage liest. Für Notfälle ist eine sofortige Kontaktaufnahme erforderlich (s. Notfälle).

Einwilligung zu Kontakt per SMS

Ich stimme ausdrücklich zu, dass die Praxis mich bei Bedarf unter o. g. Mobilnummer kontaktiert.

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich habe die Erklärung zur Verarbeitung, Nutzung und Speicherung meiner Daten im Rahmen der Nutzung dieser Webseite gelesen (Datenschutzerklärung) und verstanden und stimme mit dem Absenden meiner Nachricht zu, dass meine Angaben zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben, gespeichert und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an datenschutz@praxis-alipoe-schnetzer.de widerrufen.