Praxis Alipoé-Schnetzer: Nehmen Sie Kontakt zu uns auf

Zustimmung

Bestätigung

Hiermit bestätige ich, dass ich bereits ein Patient der Praxis bin. Sollten Sie noch kein Patient bei uns sein, finden Sie hier weitere Informationen.

Details

Vorname Patient*In

Nachname Patient*In

Geburtsdatum Patient*In

Ergotherapie-Bestellung durch

Mutter

Vater

Patient*In

Sonstige

Angabe Person

Ihre Mobilnummer

Gute Erreichbarkeit

Ihre Auswahl

Einzeltherapie

Gruppentherapie

Erstverordnung

Folgeverordnung

Geplanter Beginn der Behandlung

Die Behandlung muss innerhalb von 4 Wochen beginnen (Ergo-Verordnung danach nicht mehr gültig).

Ggf. weitere Informationen, z.B. Adresse bei Zusendung per Post

Zustellung

Bitte wählen Sie

Ich hole die Verordnung in der Praxis ab.

Bitte senden Sie mir die Verordnung zu. Wichtig: Wenn Sie in diesem Quartal schon bei uns waren, können wir Ihnen die Unterlagen ausnahmsweise gegen ein Porto von 2,50€ zusenden. Das Porto zahlen Sie beim nächsten Praxisbesuch.

Abholdatum

Einwilligungen

Einwilligung keine Notfall-Behandlung

Ich bin informiert, dass es bis zu 3 Werktagen dauern kann, bis ein Mitarbeiter der Praxis meine Anfrage liest. Für Notfälle ist eine sofortige Kontaktaufnahme erforderlich (s. Notfälle).

Einwilligung zu Kontakt per SMS

Ich stimme ausdrücklich zu, dass die Praxis mich bei Bedarf unter o. g. Mobilnummer kontaktiert.

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich habe die Erklärung zur Verarbeitung, Nutzung und Speicherung meiner Daten im Rahmen der Nutzung dieser Webseite gelesen (Datenschutzerklärung) und verstanden und stimme mit dem Absenden meiner Nachricht zu, dass meine Angaben zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben, gespeichert und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an datenschutz@praxis-alipoe-schnetzer.de widerrufen.

Ergotherapie-Verordnung bestellen

Zustimmung

Details

Zustellung

Einwilligungen